Sóoldat helyett fertőtlenítőt kapott egy beteg, meghalt

A Szigetvári Járásbíróság a kedden megtartott nyilvános tárgyaláson meghozott ítéletével az elsőrendű vádlottat halált okozó, foglalkozás körében elkövetett veszélyeztetés vétsége miatt kettő év fogházra - melynek végrehajtását négy év próbaidőre felfüggesztette - és kettő év műtőssegéd foglalkozástól eltiltásra; a másodrendű vádlottat halált okozó, foglalkozás körében elkövetett veszélyeztetés vétsége miatt nyolc hónap fogházra - melynek végrehajtását egy év próbaidőre felfüggesztette -; míg a harmadrendű vádlottat halált okozó, foglalkozás körében elkövetett veszélyeztetés bűntette miatt egy év hat hónap börtönre - melynek végrehajtását négy év próbaidőre felfüggesztette - és kettő év szakorvos foglalkozástól eltiltásra ítélte.

A bíróság által megállapított tényállás lényege szerint az elsőrendű vádlott férfi 2013. május 1. napjától, a másodrendű vádlott férfi 2019. november 12. napjától dolgozott egy baranyai kisváros kórházában műtőssegédként, míg a harmadrendű vádlott férfi 2014. január 1-től a kórház szülészeti és nőgyógyászati osztályán szakorvosként állt közalkalmazotti jogviszonyban.

A sértett nő 2020. május 3-án, a délutáni órákban került felvételre a kórház szülészeti és nőgyógyászati osztályára. Laparaszkópos műtét elvégzése vált szükségessé nála tünetei miatt. A műtétet 2020. május 4. napjára írták ki. Ezt megelőzően az elsőrendű vádlottat egy kollégája megkérte, hogy vigyen a műtőbe a takarításhoz szükséges felületfertőtlenítő szert. Az elsőrendű és a mellé beosztott másodrendű vádlott reggel 8 óra körüli időpontban a raktárba mentek, hogy beszerezzék a kért anyagokat és a műtéthez szükséges textíliákat. A két vádlott elhatározta, hogy a fertőtlenítő szert egy, a raktárban található ötliteres edényből kisebb edénybe töltik, majd azt a szülészeti műtőnél az ott elhelyezett fertőtlenítő kannába töltik át, azonban a raktárban erre megfelelő edényt nem találtak.

Az elsőrendű vádlott átment a raktár mellett található műtőtérbe, ott magához vett egy félliteres, fiziológiás sóoldatot tartalmazó, felcímkézett üveget, annak tartalmát beleöntötte a mosdókagylóba, majd visszament a raktárba, ahol az üveget fertőtlenítőszerrel megtöltötte. Eközben a másodrendű vádlott tartotta a sóoldatos üveget, majd szorosan rácsavarta a kupakot, melyet ezután a harmadik emeleti műtő előterébe vittek. Az üveget a másodrendű vádlott a műtéthez szükséges eszközöket tartalmazó asztalra tette, azonban az üvegben található szerről mindketten megfeledkeztek.

A műtét 9 óra 10 perckor kezdődött, ennek során a műtősnő felkérte az elsőrendű vádlottat, hogy töltsön fiziológiás sóoldatot a műtét során használt steril tálba. Az elsőrendű vádlott a műtő előterében található asztalon található üvegek közül felvette a fertőtlenítő szert tartalmazó sóoldatos üveget, és mivel nem jutott eszébe, hogy abban fertőtlenítőszer van, azt a műtőbe vitte és tartalmát a steril tálba öntötte.

A műtétet a harmadrendű vádlott végezte, ennek során - tudta nélkül - fiziológiás sóoldat helyett a sértett hasüregébe kétszer 20 ml fertőtlenítőszert fecskendezett, valamint a műtét során használt eszközt is ezzel nedvesítették be. A műtétet követően, a műtéti heg lemosása során észlelte a műtősnő a fertőtlenítőszer viszkózus állagát, amit azonnal jelzett a még ott lévő elsőrendű vádlottnak, akinek rögtön eszébe jutott, hogy véletlenül a sóoldatos üvegből a felületfertőtlenítő kerülhetett a steril tálba.

Az elsőrendű vádlott és két műtősnő is jelezte a harmadrendű vádlottnak, hogy a steril tálba fertőtlenítő folyadék került. A harmadrendű vádlott ezt követően ahelyett, hogy azonnal referált volna az osztályvezető főorvosnak és reoperációt kezdeményezett volna, megkérte az elsőrendű vádlottat, valamint a műtősnőket, hogy az egész maradjon közöttük, megnyugtatta őket, hogy az éjszaka ő lesz az ügyeletes, majd fokozottan fogja figyelni a beteget.

A sértett ezt követően az éjszakai órákban rosszul lett, majd 2020. május 5-én rendkívül rossz állapotba került. A harmadrendű vádlott többször megvizsgálta, infúziót és sürgős vérképet rendelt a részére. A sértett reggelre közvetlen életveszélyes állapotban volt, így a harmadrendű vádlottnak tudnia kellett, hogy a fertőtlenítő szer bekerült a sértett hasüregébe, de ezt még mindig nem jelentette az osztályvezető főorvosnak és nem kezdeményezett azonnali reoperációt. A sértett ezt követően a kórház intenzív osztályára került, majd a sebészeti osztály vezetője reoperációt hajtott végre a betegen. A harmadrendű vádlott a műtét során asszisztált, de ennek során és az azt követő konzultáció alkalmával sem tájékoztatta a résztvevő orvosokat a történtekről.

A sértett kritikus állapotban került vissza az intenzív osztályra, majd a hozzátartozók kérésére átszállították a pécsi klinikára, ahol 2020. szeptember 17-én, többszervi elégtelenség következtében elhunyt. Halála és a felületfertőtlenítő szer hasüregbe kerülése között közvetett ok-okozati összefüggés állt fenn.

Az ügyész, a vádlottak és védőik három munkanapot tartottak fenn a fellebbezés esetleges bejelentésére, így az ítélet nem jogerős.

MTI